Sadržaj:
- Analiza temeljnih uzroka štedi vrijeme i novac
- Što može učiniti analiza osnovnog uzroka
- Analiza osnovnog uzroka djeluje u dva smjera
- Požar automobila
- Ključni pojmovi
- Pet zašto: metoda za analizu temeljnih uzroka
- Naša studija slučaja: Automobili u plamenu
- Pitati ispravno "Zašto"
- Tajna koja ostaje
- Linije za montažu tijekom godina
- Kraj naše priče
- Uprava pet zašto
- Jeste li znali Pet Zašto?
Analiza temeljnih uzroka štedi vrijeme i novac
Problemi vas gadno mogu vratiti i proganjati. Mislite da su ih riješili, i, ups! opet se pojave. Problemi u poslu su poput akni na licu tinejdžera, pretpostavljam ili maslačaka u vrtu.
Ali ako iskopate skroz dolje i izvučete korijen maslačka i sve to, neće ponovno narasti. Dakle, ako uspijemo pronaći duboki korijen problema, možemo ga jednom zauvijek riješiti. I, obično dublja rješenja zapravo koštaju manje od skupljih lijekova koje smo isprobali.
Dakle, prvi korak u stvaranju jeftinih, trajnih rješenja je pronaći duboki uzrok ili glavni uzrok problema. A Pet Zašto - pitanje zašto? pet puta - to je najlakši način!
Što može učiniti analiza osnovnog uzroka
Analiza temeljnih uzroka može riješiti najtajanstvenije i najljepše probleme. Ako ne znamo zašto se problem događa, koristimo analizu uzroka da bismo riješili misterij. Ako smo mislili da smo riješili problem, a on se neprestano vraća, to je ljepljiv problem. Koristimo analizu temeljnih uzroka kako bismo otkrili pravi, najdublji (temeljni) uzrok i brinemo se o tome. Tada se problem riješi i više se ne vraća.
Analiza osnovnog uzroka djeluje u dva smjera
Analiza temeljnih uzroka može se koristiti na dva različita načina. U inženjerstvu se koristi da bi se došlo do korijena određenog problema. Znajući osnovni uzrok, možemo jednom i trajno ukloniti izvor nedostataka. To je obično i rješenje s najnižom cijenom. Sprječavanje problema da se ikad dogodi obično je jeftinije nego dopuštanje da se dogodi, a zatim rješavanje problema nakon činjenice.
Analiza temeljnih uzroka također se može koristiti na upravljačkoj razini za uklanjanje problema, a također i za sprečavanje mnogih drugih problema slične prirode. Naša studija slučaja pokazat će kako koristiti analizu uzroka u oba smjera.
Kada koristimo analizu uzroka kako bismo eliminirali problem, a ujedno i mnoge slične probleme, vidimo veliko poboljšanje kvalitete i vrijednosti uz vrlo nisku cijenu. Ali, kao što ćete vidjeti, mnoge tvrtke nisu spremne koristiti analizu uzroka na razini upravljanja.
Požar automobila
Nije ono što želite da se događa na vašoj proizvodnoj traci!
David Shankbone (CC BY), putem Flickr-a
Ključni pojmovi
Dobro inženjerstvo zahtijeva vrlo preciznu upotrebu jezika. Čak i svakodnevne riječi poput "zašto", "nedostatak" i "pogreška" imaju precizna značenja. Evo pojmova koje trebate znati.
Problem: nešto polazi po zlu što stvara loše proizvode ili kašnjenja ili otpad, što nas košta.
Proces: niz koraka, poput onih na montažnoj traci ili prilikom obrade zahtjeva za osiguranje.
Proizvod, rezultat, rezultat, rezultat: rezultat postupka ili korak u procesu. Često je izlaz jednog procesa ulaz za sljedeći proces. I konačni rezultat je proizvod za kupca.
Defekt: Kvaliteta proizvoda koji ne radi, koji ne udovoljava zahtjevima ili specifikacijama kupca.
Pogreška: Greška u procesu koji dovodi do ili može dovesti do nedostatka.
Varijabilnost ili varijacija: Razlika u procesu ili rezultatu koja može ili ne mora biti pogreška, a može i ne mora dovesti do nedostatka. Ako to nije pogreška i ne dovodi do nedostatka, tada je prihvatljiva varijacija.
Inženjerstvo: Tehnički rad na definiranju i mjerenju procesa za stvaranje proizvoda.
Inženjering kvalitete: tehnički rad na sprečavanju, uklanjanju ili smanjivanju pogrešaka na prihvatljivu razinu tako da rezultirajući proizvodi imaju ili nultu grešku ili imaju prihvatljivo nisku stopu kvarova.
Uzrok (pogreške): razlika u procesu koja dovodi do značajne razlike koja dovodi do nedostatka.
Zašto: Koja je razlika (u procesu) dovela do značajne razlike (pogreške) koja je dovela do kvara?
Pet zašto: metoda za analizu temeljnih uzroka
Analiza temeljnih uzroka započinje gledanjem na nedostatak, odnosno neuspjeli rezultat postupka. Zatim započinjemo s traženjem pogreške, odnosno koraka postupka koji je izveden na takav način da proizvodi nedostatak.
Ključno je da se neispravni rezultati razlikuju od rezultata kod kojih proizvod radi. Dakle, pitanje "zašto?" zapravo točno znači: "Koja je razlika u procesu koja dovodi do razlike u rezultatu?" Ili, "Koja pogreška u procesu dovodi do neispravnog rezultata?"
Ispitujući proces, promatramo ulaze, radni proces, izlaze, alate, tehnike, resurse i radno okruženje. Znamo da ponekad imamo neispravan izlaz. U tim prilikama mora postojati neka razlika u radnom procesu, ili inputima, ili tehnikama koje se koriste, ili alatima, resursima ili radnom okruženju. Jednom kad imamo razliku koja korelira s nastankom kvara, imamo mogući uzrok. Ali zašto se dogodila ta pogreška? Da bismo to saznali, pitamo "zašto?" opet, ponavljajući postupak. U nekom trenutku dolazimo do jednostavnog, očitog čimbenika kojim se lako može upravljati i mijenjati ga. To je obično u točki kada smo pitali "zašto?" pet puta. Ponekad nam treba manje od pet ponavljanja pitanja "zašto?" Vrlo rijetko trebamo više.Tako tehniku ponovljene istrage uzroka nazivamo Pet zašto.
Naša studija slučaja: Automobili u plamenu
Moj kolega i inženjer za kvalitetu, Jim Sorensen, pozvan je na poseban inženjerski projekt koji ilustrira analizu korijenskih uzroka. Na automobilskoj proizvodnoj traci pojavio se neobičan problem: nasumce su se automobili zapalili. U određenoj se fazi neki automobili, oni koji dobivaju prozirni sloj, odvezu u pećnicu da se zagriju i stape premaz boje na karoseriji automobila. Pečenje se vrši u pećnici s infracrvenim zračenjem i traje oko osam minuta. Tamo su radile tri identične peći. Neki su automobili planuli u svakoj pećnici. No uzorak je izgledao potpuno slučajno: nekoliko automobila je izgorjelo u svakoj pećnici, a nitko nije mogao vidjeti po čemu se ti automobili razlikuju od ostalih automobila koji ulaze u pećnicu, niti je mogao pronaći razliku u načinu rada pećnice.
Jim je pozvan da pronađe problem i predloži rješenje.
Jim je proveo tri tjedna sjedeći na stolcu, gledajući automobile kako ulaze u pećnicu. Iz ovoga je potvrdio ono što su drugi vidjeli: U pećnici se nije vidjelo ništa drugačije ili se vidjelo u automobilu, što je objašnjavalo zašto se nekoliko automobila zapalilo, a većina nije. Jedini trag bio je da su svi požari započeli na istom mjestu, ispod haube, na motoru.
Jim je počeo dublje kopati. Pratio je postupak montažne linije unatrag.
Jedna od stanica obavila je posao sklapanja slojeva nape. Unutarnji ili donji sloj nape bio je na svom mjestu. Radnik je termo pokrivač stavio na vrh nape. Zatim je gornji dio nape bio pričvršćen dolje preko termalne deke. Jim je primijetio da svaka deseta deka ima veliki narančasti X na sebi. Pitao se zašto?
Ovi termo pokrivači dizajnirani su da zrače toplinu motora u zrak, a također odražavaju toplinu sunčeve svjetlosti daleko od motora. Dakle, radili su ispravno samo ako su bili instalirani s desne strane prema gore.
Jim je pronašao pokrivače natrag do utovarnog pristaništa odakle su došli od podizvođača koji ih je proizveo. Pronašao ih je u sanducima, s napomenom: "Svaka deseta deka okrenuta naopako radi brojanja." Stražnja strana svake deke bila je obojana velikim narančastim X-om kako bi se reklo: "Ova strana prema dolje" Ali svaka deseta deka bila je naopako. I zato je Jim vidio veliki narančasti X na termalnom pokrivaču koji je išao ispod haube. Stvari su počele imati smisla. Obrnuta termalna deka usmjerila bi toplinu pećnice prema dolje, na motor. S više vrućine, motor se može zapaliti.
Jim je pronašao pokrivače natrag do kooperanta. Otkrio je da podizvođač isporučuje pokrivače prema specifikaciji: U ugovoru nije bilo ničega što bi govorilo da deke moraju biti okrenute desnom stranom prema gore, samo da donja strana na sebi mora imati veliki narančasti X, što je i učinilo.
Dakle, evo pet zašto je u Jimovom procesu:
- Zašto se ovi automobili pale, a ne drugi? Odgovor: nije vidljivo u pećnici u kojoj se odvija proces.
- Zašto nije vidljivo? Sigurno je ispod haube.
- Zašto postoji problem? Što se nalazi ispod haube i kako je to drugačije? Postoji termalni pokrivač koji je naopako otprilike jedanput u deset. Ovo fokusira toplinu pećnice na motor, ponekad uzrokujući požar.
- Zašto je pokrivač instaliran naopako? Jer dolazi naopako od proizvođača?
- Zašto ga instalater ne okrene desnom stranom prema gore? Nitko mu nije rekao da deku treba staviti s velikim narančastim X prema dolje.
To dovodi do prilično očitog rješenja: Recite instalateru pokrivača da osigura da je strana pokrivača s velikim narančastim X okrenuta prema dolje, na donjoj strani haube, prema motoru.
Pitati ispravno "Zašto"
"Zašto" se može činiti kao jednostavna riječ, ali nije.
Postoji mnogo načina da se zapitate "zašto?" koji ne daju koristan odgovor.
- "Zašto ja?" je razmišljanje žrtve.
- "Zašto Bog dopušta da se to dogodi?" govori o pravdi i na polju religije, ali nije dio inženjerstva.
- "Zašto stvari uvijek idu po zlu?" previše je nejasan i općenit da bi bio koristan.
- "Zašto to radim?" može biti korisno pitanje ako znači: "Kako ovo koristi meni ili mojim kupcima?" Ali to je dio izvršnog upravljanja, a ne upravljanja kvalitetom.
"Zašto" u upravljanju kvalitetom vrlo je specifičan. Koje su varijacije u procesu napravile "razliku koja je promijenila" (Gregory Bateson, njegova definicija informacija). Koje su varijacije u procesu dale rezultat koji je doveo do nedostatka? Ako možemo odgovoriti na ovo pitanje, možemo promijeniti postupak, spriječiti pogrešku i ukloniti kvar.
Zapravo, rješenje nije tako lako kako se čini. Reći instalateru nije dovoljno. Pismeni standardni radni postupak za taj posao mora se prepisati. U suprotnom, problem će se ponoviti ako novi zaposlenik preuzme taj posao.
Postoji i drugo rješenje. Mogli bismo ponovo napisati ugovor s podizvođačem pokrivača, zahtijevajući da sve deke isporuči desnom stranom prema gore. Morao bi smisliti drugačiju metodu brojanja, ali to je njegov problem.
Zapravo, vjerojatno bi bilo najbolje staviti oba rješenja na svoje mjesto. To čini sve što možemo učiniti da smanjimo šanse da se problem ponovi. A takvi se problemi često vraćaju i proganjaju nas.
Tajna koja ostaje
Da je obrnuti pokrivač jedini uzrok požara, tada bi se zapalio jedan automobil na svakih deset. Ali to se nije dogodilo. Zašto ne?
Pokazalo se da je odgovor povećana toplina iz obrnute deke zagrijala motor. Ali zagrijao ga je dovoljno da izazove požar samo ako je bila prisutna i neka druga razlika.
Dublji pogled pokazao je da se na vrhu motora nalazi kabelski svežanj, snop električnih žica koji služe različitim značajkama automobila. Ovisno o različitim dodanim značajkama, korištene su različite uprtače. Samo je uprtač koji je išao točno na vrh motora, najbliži haubi, bio u opasnosti od požara. A neki od tih uprtača imali su samo problema s topljenjem žice, a ne i vidljivom vatrom. Zapravo je proizvođač lovio te automobile i zamijenio ožičenje prije nego što su automobili prodani.
Dakle, jedini automobili koji su se zapalili imali su:
- Prozirni sloj (tako da su ušli u pećnicu)
- Određeni kabelski svežanj (sa žicama u blizini haube koje se mogu zapaliti)
- Nevidljiva naopako prekrivena termalna deka zatvorena unutar nape
Kabelski svežanj i prozirni premaz bili su standardne opcije. Samo je naopaka termička deka bila nedostatak. Tako je sprječavanje te jedne pogreške - naopako postavljena termalna deka - spriječilo automobile da se zapale ili da im se rastope žice.
Linije za montažu tijekom godina
Diorama proizvodne trake modela T. Fordovi automobili modela T proizvodili su se od 1908. do 1927. godine, i koliko znam, nisu imali požare u automobilima.
1/3Kraj naše priče
Jim je rezultate svoje analize vratio Operations Manageru koji ga je angažirao. Voditelj operacija rekao je: "Tko je ovo kriv?"
Odgovor je bio sasvim jasan, premda ga Jim nije rekao. Odgovor je bio, "Vaša greška, gospodine." Samo Operations Manager može znati dovoljno o toku svih operacija da bi bio siguran da je izlaz jednog procesa ispravan ulaz za sljedeći proces.
Imajte na umu da je upravitelj postavio pogrešno pitanje. Nije pitao: "Zašto?" Pitao je „Tko? Tko je ovo kriv? "
Sad ćemo krenuti na zamišljeno putovanje. Što ako je upravitelj postavio pravo pitanje: Zašto se ovakvi problemi javljaju u mojoj tvornici? To bi započelo analizu uzroka upravljanja.
Uprava pet zašto
Idemo:
- Zašto smo slučajno izbili bez požara? Budući da nismo znali detalje vlastitog postupka.
- Zašto nismo znali detalje vlastitog postupka? Budući da poslovi nisu definirani s dovoljno preciznosti, a radnici nisu osnaženi time što im je rečeno zašto rade to što rade i nije im u potpunosti točno rečeno kako se to radi.
- Zašto se to dogodilo? Budući da smo iznijeli pretpostavke, umjesto da pažljivo dokumentiramo postupke na inženjerskoj razini na jasan, svjestan način.
- Zašto smo pretpostavljali? Jer mi radimo u okruženju krivice, gdje najstarija osoba pita: "Tko je kriv?"
- Zašto viši menadžer razmišlja u smislu krivnje? Budući da je korporativna kultura usmjerena na krivnju, a ne na istinsko razumijevanje. S istinskim razumijevanjem kao ciljem, mogli bismo surađivati kao tim. Svaki bi radnik mogao znati kako treba raditi posao i biti siguran da ga radi dobro. Imali bismo transparentne procese i vidjeli zašto se defekti pojavljuju puno lakše. Bili bismo ovlašteni rano postavljati pitanja o varijabilnosti procesa, umjesto da samo radimo svoj posao na mehanički način.
Na razini menadžmenta, 5 zašto dosljedno pokazuju da su dobro definirani, ponovljivi procesi početak učinkovitih operacija koje donose visokokvalitetne rezultate uz nisku cijenu.
To nastavljamo dalje radeći kao tim u stvaranju stalnih poboljšanja. Bez obzira na to smatramo li primjenom Six Sigme u cijeloj organizaciji ili povećanjem sposobnosti kroz model zrelosti sposobnosti (CMM), bilo kako bilo, poboljšavamo poslovanje integrirajući mudrost onoga što se prvotno nazivalo Upravljanje kvalitetom (TQM) u naše upravljanje poslovanjem.